COME VALUTARE LA COLPA IN SEDE PENALE E CIVILE
La cattiva pratica del medico
La medicina non è una scienza esatta, bensì
un'arte rigorosamente fondata su presupposti scientifici. I calcoli di una
struttura risulteranno costanti, a parità di dati prefissati, indipendentemente
dal tecnico che li avrà eseguiti. Altrettanto non può essere affermato nei
confronti di una realtà astratta (la malattia) che viene affrontata, di volta
in volta, nella sua proiezione concreta (l'individuo affetto). Questo ampio
margine di soggettività e la peculiarità del rapporto medico-paziente hanno
costituito il punto di partenza per l'incremento, registrato negli ultimi anni,
di conflittualità in sede penale e civile per i casi di malapratica.
La medicina attuale ha infatti in parte perduto la caratteristica ippocratica
del presupposto di beneficenza, per diventare sempre più medicina relazionale.
Il rapporto dialogico con il cittadino costituisce l'elemento centrale
dell'opera medica, sia per la crescente consapevolezza dell'utilità del
coinvolgimento della parte debole sia per l'acuita sensibilità alla
responsabilità individuale. L'espressione tipica di questo nuovo rapporto è il
consenso informato, la cui estensione non ha comunque sinora diminuito la
causidicità.
Da valutazioni delle compagnie assicuratrici emerge il dato presuntivo, ma
comunque preoccupante, di 10-12 mila casi all'anno di azioni giudiziarie e
stragiudiziarie per cattiva pratica (Il giornale delle assicurazioni, gennaio
1998).
A ciò si aggiunga il peso rilevante dei risarcimenti, maggiori rispetto a
quelli per sinistri pagati in caso di responsabilità civile (RC auto). Si
comprende così l'allarme degli assicuratori che per i medici si traduce in
aumenti consistenti del premio a parità di copertura.
Alcuni fattori obiettivi che giustificano queste modifiche del rischio sono
stati identificati:
- la prestazione medica è ormai quasi sempre considerata obbligazione
contrattuale, ovunque sia resa (pubblico o privato) e si è manifestata la
tendenza della giurisprudenza a chiarire l'obbligatorietà di risultato
piuttosto che di mezzi;
- il danno biologico si sovrappone al danno morale, il cui ristoro è stato
talora riconosciuto anche agli stretti congiunti;
- la medicina preventiva, cui si fa sempre maggior riferimento, sposta
l'attenzione dall'individuo malato al sano, la cui aspettativa non è più
quindi solo la salute, ma una migliore qualità di vita.
Questo valore aggiunto psicologico è particolarmente presente in alcune
branche, l'ostetricia per esempio, che opera in una dimensione di
aspettativa di gioia, il lieto evento. Il violento contrasto tra aspettative
ed evento avverso è sufficiente a spiegare perché l'ostetricia sia,
insieme all'ortopedia e alla chirurgia plastica, una delle specialità più
colpite dalla malapratica;
- il consenso informato, ossia il diritto di ogni soggetto a essere
informato sui rischi del trattamento propostogli, lungi dal ridurre la
conflittualità ha inaugurato una nuova figura di responsabilità medica,
quella appunto del difetto di consenso.
Questo quadro, già di per sé tutt'altro che rassicurante, è ulteriormente
complicato dalla dinamicità delle conoscenze tecniche. La disponibilità di
strumenti diagnostici e di soluzioni terapeutiche è infatti aggiornata di
continuo, ma la validità delle tecniche richiede tempo e non sempre conduce a
risultati univoci. In ostetricia è tipico il caso della cardiotocografia, il
cui tasso di falsi negativi supera il 5 per cento e quello di falsi positivi
raggiunge il 40 per cento. Ciò nonostante, e non solo in Italia, la maggior
parte dei contenziosi medico-legali relativi a danni cerebrali fetali fa
riferimento a parti cesarei non eseguiti, o eseguiti con presunto ritardo, e il
tracciato cardiotocografico diventa talora elemento di prova (G.B. Serra e G.
Giraldi, Gyneco Aogoi, numero 3, 1998).
Nel valutare la colpa, lieve o grave, del medico si applicano criteri
qualitativi ben noti come imperizia, negligenza e imprudenza. Tale gerarchia è
particolarmente rilevante in campo civilistico ove disguidi tecnici di speciale
difficoltà esonerano da responsabilità risarcitorie ai sensi dell'articolo
2236 del Codice civile.
Ma quanti sono ormai gli interventi difficili e sono poi sempre gli stessi?
Facendo riferimento sempre all'ostetricia, si consideri che un'applicazione di
forcipe o ventosa ostetrica alla parte media dello cavo pelvico sarebbe stata
considerata trent'anni fa un intervento di routine, alla portata di qualunque
specialista ginecologo e di molti medici condotti. Attualmente i parti operativi
sono stati banditi, a favore del parto cesareo, o la loro frequenza è comunque
ridotta a meno del 5 per cento delle nascite. Di conseguenza forcipe e ventosa
sono divenuti strumenti adoperabili solo da mani particolarmente esperte, il cui
numero è ovviamente destinato a diminuire progressivamente.
Il medico generico o lo specialista, può fare qualcosa per arginare il fenomeno
sociale del contenzioso medico-legale? Non gli è certo possibile ostacolare
interessi professionali concorrenti o contrastanti, rappresentati nella peggiore
accezione da quegli studi legali che negli Stati Uniti hanno sede presso il
pronto soccorso degli ospedali. Rientra però nelle sue competenze il
miglioramento della capacità di comunicare, elemento determinante nei rapporti
con il paziente, con i mezzi di comunicazione e con l'opinione pubblica.
Purtroppo il medico italiano non ha ricevuto alcuna formazione in tal senso.
Fornirla potrebbe diventare compito fondamentale degli ordini dei medici. Il
consenso informato potrebbe allora contribuire a ristabilire il rapporto
fiduciario medico-cittadino sulle basi nuove della trasparenza e della
cosiddetta alleanza terapeutica (condivisione di scelte e obiettivi
terapeutici).
Particolare cura devono inoltre porre gli ordini e le società scientifiche nel
rapporto con i media, da cui dipende in buona parte la formazione della pubblica
opinione. Non è compito da dilettanti, beninteso, e va affidato pertanto a
collaboratori specializzati, il cui costo risulterà alla fine di gran lunga
inferiore al danno d'immagine che colpisce di solito i sanitari coinvolti, con
molto anticipo rispetto alla conclusione dell'eventuale contenzioso il cui esito
è anzi, sotto questo aspetto, ininfluente.
All'aumento del contenzioso, un fenomeno che sembra ancora una volta giungere
d'oltreoceano, si deve imparare a reagire migliorando la qualità delle
relazioni piuttosto che il premio assicurativo.
Vincenzo Giambanco
presidente della Società italiana di ginecologia e ostetricia
(da © Tempo Medico n. 615 del 9 dicembre 1998)
Approfondimenti in internet
Tempo Medico ha dedicato un articolo al caso
Bristol, un caso di cattiva pratica cardiochirurgica che sconvolse la Gran
Bretagna.
Malpractice
Molte informazioni, anche di carattere legale, sui casi di cattiva pratica del
medico.
Università di Camerino
E’ in allestimento un programma
di ricerca tra le società scientifiche di chirurgia anestesiologica,
ginecologia, chirurgia plastica, ortopedia e oncologia per l'istituzione di un
osservatorio nazionale sulla malapratica. Gli interessati possono inviare un
fax.
Personal Injury Litigation
Forum
Un'ampia spiegazione sui casi di cattiva
pratica in medicina.